Pełny tekst: Ból gardła, Elżbieta Waśniewska-Okupniak (2023)

Bieżący numerArchiwumArtykuły zaakceptowaneO czasopiśmieSuplementyBazy indeksacyjnePrenumerataKontaktZasady publikacji prac

Wyszukiwanie

Pełny tekst: Ból gardła, Elżbieta Waśniewska-Okupniak (1)

5/2020
vol. 6

Artykuł przeglądowy

Elżbieta Waśniewska-Okupniak

1

1.

Klinika Otolaryngologii iOnkologii Laryngologicznej, Uniwersytet Medyczny wPoznaniu

Data publikacji online: 2021/01/04

Plik artykułu:

- bol gardla.pdf[0.10 MB]

Pobierz cytowanie

ENWEndNoteBIBJabRef, MendeleyRISPapers, Reference Manager, RefWorks, Zotero

AMA

APA

Chicago

Harvard

MLA

Vancouver

Wstęp

Ból gardła oróżnym charakterze inasileniu jest jedną zczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarzy pierwszego kontaktu – lekarzy rodzinnych ipediatrów, jak również otolaryngologów. Właściwa interpretacja bólu gardła wpowiązaniu ze znajomością algorytmów jego rozpoznawania pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania iumożliwia wdrożenie optymalnego leczenia. Ból czy różnie opisywane przez pacjentów objawy nadwrażliwości czuciowej wgardle (np. drapanie, kłucie, zaburzenia połykania – dysfagia, ból przy połykaniu czy wręcz uniemożliwiający połykanie – odynofagia) są związane zniezwykle bogatym unerwieniem czuciowym gardła przez podśluzówkowy splot włókien nerwowych – nerwu trójdzielnego (V), językowo-gardłowego (IX) ibłędnego (X). Stąd często obserwowane uchorych promieniowanie bólu zgardła do ucha (otalgia). Podrażnienie zakończeń czuciowych wobrębie gardła jest silnym bodźcem wyzwalającym odruch kaszlu czy chrząkania, często towarzyszący bólowi gardła [1]. Etiologia bólu gardła jest wieloczynnikowa, zazwyczaj infekcyjna, ale dolegliwości mogą również wywoływać inne schorzenia. Wcelu ułatwienia klasyfikacji izrozumienia mechanizmów jego powstawania przyjęto wpracy umowny podział bólów gardła na bóle ocharakterze ostrym iprzewlekłym.

Ostry ból gardła

Ostre procesy zapalne iich powikłania

Najczęstszą przyczyną ostrego bólu gardła są infekcje oróżnej etiologii. Wirusy stanowią główną przyczynę stanów zapalnych gardła (70–90%), ado najczęstszych patogenów zaliczamy: adenowirusy, rynowirusy, koronawirusy, atakże wirusy grypy iparagrypy. Niewielki odsetek ostrych zapaleń gardła – od 5% do 37% – ma charakter bakteryjny. Są to głównie zakażenia paciorkowcem β-hemolizującym grupy A(group Aof β-haemoliticus streptococci – GABHS), rzadziej Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenzae iinne szczepy [2]. Należy pamiętać, że przyczyną stanu zapalnego mogą być też bakterie atypowe: chlamydie, dwoinki rzeżączki czy mykoplazmy. Ostre zapalenie błony śluzowej gardła występuje najczęściej wmiesiącach jesienno-zimowych izimowo-wiosennych. Chorują głównie dzieci, nastolatkowie imłodzi dorośli, ale choroba może wystąpić uosoby wkażdym wieku. Różnicowanie wirusowego ibakteryjnego zapalenia gardła bywa trudne, ajest niezbędne do podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej. Za rozpoznaniem ostrego wirusowego zapalenia gardła przemawiają: 2–3-dniowy nieżyt nosa poprzedzający ból gardła, kaszel, niewielkie podwyższenie temperatury ciała, bóle mięśniowe, złe samopoczucie, zapalenie spojówek, przekrwienie całej błony śluzowej gardła, powiększenie węzłów chłonnych szyi (niewielkie). Natomiast na infekcję bakteryjną, najczęściej anginę paciorkowcową, wskazują: nagły iostry początek choroby, wysoka gorączka zdreszczami, silny ból gardła, zwłaszcza przy połykaniu, znaczne przekrwienie migdałków, w2.–3. dniu choroby naloty wkryptach, bolesne powiększenie węzłów chłonnych szyi. Pomocna wróżnicowaniu bakteryjnego iwirusowego zapalenia gardła jest skala Centora/McIsaaca, która ocenia obecność następujących kryteriów: gorączki (powyżej 38°C), braku kaszlu, nalotu włóknikowego iobrzęku migdałków, powiększenia/bolesności węzłów chłonnych szyi, atakże uwzględnia trzy przedziały wiekowe pacjentów (3–14 lat, 15–44 lat, > 44 lat) (tab. 1). Pozwala ona ocenić prawdopodobieństwo występowania paciorkowcowego zapalenia gardła itym samym konieczność przepisania antybiotyku. Przy wyniku 0–1 pkt prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego jest minimalne inie ma konieczności podjęcia dalszych działań diagnostycznych (leczenie objawowe), przy wyniku 2–3 pkt zakażenie bakteryjne jest prawdopodobne iwarto pobrać wymaz zgardła na posiew lub wykonać szybki test na obecność antygenu PBHA, aprzy 4 pkt prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego, zreguły paciorkowcowego, jest duże iwzależności od intensywności objawów rekomendowana jest antybiotykoterapia (fenoksymetylopenicylina przez 10 dni) lub oczekiwanie na ostateczny wynik wymazu [3]. Nagłe wystąpienie bólu gardła jest często pierwszym objawem rozpoczynającej się choroby zakaźnej, np. odry, płonicy, ospy wietrznej czy mononukleozy zakaźnej. Szczególnie nasilone dolegliwości bólowe gardła utrudniające połykanie, anawet oddychanie, spowodowane stanem zapalnym wobrębie pierścienia chłonnego Waldeyera iodczynowo powiększonymi węzłami chłonnymi, najczęściej wokolicy głowy iszyi, ztowarzyszącą gorączką, ogólnym złym samopoczuciem, osłabieniem, powiększeniem wątroby iśledziony, przemawiają za rozpoznaniem mononukleozy zakaźnej. Najczęstszym powikłaniem niewłaściwie leczonego ropnego zapalenia gardła jest ropień okołomigdałkowy. Wyraźne umiejscowienie bólu po jednej stronie, występujące kilka dni od początku bólu gardła zgorączką, znaczne utrudnienie połykania (dysfagia), ból gardła promieniujący do ucha (otalgia), szczękościsk, ślinotok, mowa kluskowata iodwodnienie mogą świadczyć opowstaniu powikłań miejscowych anginy, takich jak naciek czy ropień okołomigdałkowy. Wbadaniu przedmiotowym dominuje asymetria migdałków podniebiennych zuwypukleniem ipowiększeniem po stronie objętej ropniem, obrzęk iprzesunięcie języczka na stronę zdrową, powiększenie ibolesność węzłów chłonnych szyi, zwłaszcza po stronie objętej procesem chorobowym [4, 5]. Chory zpodejrzeniem ropnia okołomigdałkowego wymaga pilnej konsultacji laryngologicznej iwdrożenia dalszego postępowania leczniczego – punkcji, nacięcia idrenażu ropnia.Wropniu lub ropowicy dna jamy ustnej występuje bardzo silny ból umiejscowiony wdnie jamy ustnej, uniemożliwiający jedzenie, przebiegający zgwałtownymi objawami ogólnymi. Wtych przypadkach na szyi, wokolicy podbródkowej wyczuwa się wyraźne nacieczenie zapalne. Stopniowo nasilający się ból, niezwykle dokuczliwy, początkowo jednostronny jest główną dolegliwością zgłaszaną przez chorych ztworzącym się ropniem języka. Wmiarę postępu choroby język stopniowo się powiększa iprzestaje się mieścić wjamie ustnej. Wobu tych przypadkach chory wymaga hospitalizacji inierzadko pilnej interwencji chirurgicznej wwarunkach oddziału laryngologicznego.

Ciała obce iurazy

Ostry, nagły kłujący ból gardła, którego wystąpienie chory wiąże ze spożyciem pokarmu, może świadczyć ozatrzymaniu się ciała obcego wgardle lub przełyku. Wwyniku skaleczenia błony śluzowej ślina jest czasem podbarwiona krwią. Ból nasila się podczas połykania, narasta jeszcze chwilę po przełknięciu ijest dobrze lokalizowany przez chorego. Przyczyną bólu opodobnym charakterze może być również oparzenie (termiczne lub środkami chemicznymi) jamy ustnej igardła.

Przewlekły ból gardła

Przewlekłe procesy zapalne

Oprócz ostrych infekcji ból gardła może być też skutkiem przewlekłych zakażeń istanów zapalnych błony śluzowej gardła, przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych czy przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Przewlekły nieżyt gardła to liczna grupa stanów chorobowych oróżnej przyczynie izróżnicowanym obrazie. Etiologia tej jednostki chorobowej związana jest przede wszystkim zprzedłużoną ekspozycją błony śluzowej gardła na czynniki szkodliwe, takie jak: nikotyna, alkohol, chemikalia oraz gazy izmiany temperatury. Często przyczyną są również przewlekłe procesy zapalne wsąsiadujących rejonach anatomicznych, tj. przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, przewlekłe zapalenie oskrzeli czy przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych. Wliteraturze coraz częściej podkreślane jest znaczenie refluksu żołądkowo-przełykowego jako przyczyny przewlekłego drażnienia błony śluzowej gardła iwnastępstwie rozwoju przewlekłego nieżytu gardła. Na stan błony śluzowej gardła wpływają także zaburzenia gospodarki hormonalnej (wprzebiegu menopauzy oraz hipotyreoza), choroby ogólne (choroby serca, nerek, przewodu pokarmowego, cukrzyca), alergia oraz nieprawidłowa czynność fonacyjna krtani uosób zawodowo posługujących się głosem [6]. Klasyfikacja kliniczna tej niejednorodnej grupy schorzeń dzieli je na:
•prosty przewlekły nieżyt gardła (pharyngitis chronica simplex),
•przewlekły przerostowy nieżyt gardła (pharyngitis chronica hypertrophica),
•przewlekły zanikowy nieżyt gardła (pharyngitis chronica atrophica).
Obraz kliniczny poszczególnych typów zapaleń gardła przedstawiono wtabeli 2.Dolegliwości subiektywne we wszystkich typach przewlekłego nieżytu gardła są podobne iczęsto nieproporcjonalne do obrazu błony śluzowej gardła stwierdzanego wbadaniu przedmiotowym (tab. 2). Chorzy skarżą się na nawracający ból gardła oróżnym stopniu nasilenia – czasami jedynie ból ranny, po przebudzeniu. Często określają ból gardła jako uporczywą nadwrażliwość czy parestezje czuciowe wobrębie tego narządu (drapanie, łaskotanie, zawadzanie czy poczucie ciała obcego wgardle, wrażenie spływania wydzieliny po tylnej ścianie), które powodują nawykowe odchrząkiwanie czy próby odkasływania bądź połykania, najczęściej nieistniejącej „przeszkody” wgardle. Leczenie bólu gardła spowodowanego przewlekłym nieżytem błony śluzowej gardła wpierwszej kolejności powinno się koncentrować na eliminacji czynników predysponujących (np. zakaz palenia tytoniu ipicia alkoholu, leczenie przeciwalergiczne, leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego) oraz towarzyszących ognisk zapalnych (np. leczenie przewlekłego zapalenia zatok, usunięcie migdałków podniebiennych zpowodu ich przewlekłego zapalenia). Ponieważ objawy przewlekłego nieżytu gardła nierzadko mogą być maską wielu poważnych chorób ogólnoustrojowych, wtym guzów nowotworowych, wprzypadkach wątpliwych zalecane jest skierowanie chorego na specjalistyczne badanie laryngologiczne.

Neuralgie

Nawracający, jednostronny ból gardła orwącym charakterze, często lokalizowany wobrębie języka czy migdałków, niekiedy podniebienia miękkiego, wyzwalany przez podrażnienie części krtaniowej gardła, zazwyczaj świadczy onerwobólu nerwu językowo-gardłowego. Wniektórych przypadkach ból jest tak silny, że utrudnia normalne funkcjonowanie wciągu dnia (zaburzenia połykania, żucia iartykulacji), anawet spokojny sen. Bólowi towarzyszy wydzielanie lepkiej śliny. Choroba ta zwykle występuje uosób wstarszym wieku. Etiologia schorzenia jest najczęściej wieloczynnikowa (infekcje, urazy, nadużywanie alkoholu, przebyte choroby itp.) izawsze jest związana zuszkodzeniem, naruszeniem ciągłości bądź podrażnieniem nerwu. Często ból tego rodzaju jest wczesnym ipierwszym objawem choroby nowotworowej wobrębie gardła iprzełyku. Chory zpodejrzeniem neuralgii językowo-gardłowej wymaga wzwiązku ztym specjalistycznego badania laryngologicznego (wykluczenie procesu rozrostowego) ikonsultacji neurologicznej.

Zmiany nowotworowe

Przewlekły samoistny ból gardła niezwiązany zinfekcją, początkowo ostałym nasileniu, zczasem narastający, dokuczliwy, ztowarzyszącymi trudnościami wpołykaniu lub bólem podczas połykania, może być spowodowany chorobą nowotworową. Ból jest zazwyczaj jednostronny, często promieniuje do ucha. Przyczyną bólu gardła wtym przypadku może być nowotwór nasady języka, migdałków podniebiennych, części krtaniowej gardła czy krtani. Wzaawansowanym stadium choroby nowotworowej gardła dodatkowo obserwuje się ślinienie, cuchnienie zust (fetor ex ore), szczękościsk, guz na szyi, aniekiedy także duszność [7].

Podsumowanie

Podstawowe znaczenie wdiagnostyce bólu gardła wramach praktyki lekarza rodzinnego czy pediatry ma skrupulatnie zebrany od pacjenta wywiad chorobowy, który wpowiązaniu zpodstawowym badaniem przedmiotowym (ocena jamy ustnej igardła, badanie palpacyjne węzłów chłonnych szyi itp.) zdużym prawdopodobieństwem pozwala podejrzewać przyczynę dolegliwości. Wrazie wątpliwości lub podejrzenia zmian chorobowych zagrażających zdrowiu iżyciu chorego (ciała obce, ropnie, procesy nowotworowe), omówionych wpowyższym artykule, lekarz rodzinny zobowiązany jest skierować chorego do specjalisty otolaryngologa lub bezpośrednio na oddział laryngologiczny wcelu wdrożenia natychmiastowego leczenia specjalistycznego.

1. Pietruszewska W, Kott K. Zapalenie gardła wcodziennej praktyce lekarza rodzinnego ilaryngologa. Terapia 2013; 11-12: 6-15.

2. Mielcarek-Kuchta D. Ostre zapalenia gardła ikrtani. W: Laryngologia – wybrane zagadnienia zpatologii jamy ustnej, gardła, krtani iokolic. Szyfter W(red.). Termedia, Poznań 2016; 111-133.

3. Waśniewska-Okupniak E. Angina – diagnostyka ileczenie. Przew Lek 2012; 2 (supl.): 37-39.

4. Pietruszewska W, Pieczykolan A. Angina ijej powikłania – problem nadal aktualny. Terapia 2013; 11-12: 16-22.

5. Kaczmarek J. Anginy – rozpoznawanie, różnicowanie, leczenie ipowikłania. Przew Lek 2002; 10: 130-132.

6. Leszczyńska M. Przewlekłe zapalenie gardła ikrtani. W: Laryngologia – wybrane zagadnienia zpatologii jamy ustnej, gardła, krtani iokolic. Szyfter W(red.). Termedia, Poznań 2016; 135-141.

7. Bruzgielewicz A. Ból gardła. W: Otolaryngologia praktyczna. Janczewski G (red.). Via Medica, Gdańsk 2005; 374-376.

This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.

POLECAMY

KSIĄŻKI

• Choroby alergiczne w praktyce lekarza rodzinnego• Medycyna rodzinna.Podręcznik dla lekarzy i studentów

Top Articles
Latest Posts
Article information

Author: Francesca Jacobs Ret

Last Updated: 02/12/2023

Views: 5717

Rating: 4.8 / 5 (68 voted)

Reviews: 83% of readers found this page helpful

Author information

Name: Francesca Jacobs Ret

Birthday: 1996-12-09

Address: Apt. 141 1406 Mitch Summit, New Teganshire, UT 82655-0699

Phone: +2296092334654

Job: Technology Architect

Hobby: Snowboarding, Scouting, Foreign language learning, Dowsing, Baton twirling, Sculpting, Cabaret

Introduction: My name is Francesca Jacobs Ret, I am a innocent, super, beautiful, charming, lucky, gentle, clever person who loves writing and wants to share my knowledge and understanding with you.