Jak cytować: Kocot-Kępska M.: Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu: Ból jest objawem subiektywnym – jak go oceniać? Med. Prakt., 2018; 4: 97–102
Skróty: NRS (numerical rating scale) – skala numeryczna, VAS (visual analogue scale) – wzrokowa skala analogowa
Opis przypadku
55-letnia kobieta została skierowana do poradnileczenia bólu zpowodu występujących od kilkulat dolegliwości bólowych pleców oraz kończyn dolnych igórnych. Ból miał charakter stały, nasilałsię po wysiłku fizycznym, ulgę przynosiła ciepłakąpiel. Pacjentka opisywała ból jako gniotący,dokuczliwy, umiejscowiony głęboko wmięśniach ikościach. Ból utrudniał jej codzienne funkcjonowanie ipracę zawodową, pogarszał jakość snu,budziła się zmęczona. Dodatkowo skarżyła sięna płaczliwość, kłopoty zpamięcią iobniżony nastrój.Okresowo pojawiały się zaparcie, dyspepsjaoraz ból głowy. Chora oceniała natężenie bólu wskali numerycznej (numerical rating scale –NRS; ryc. A) na poziomie 8–9, aw chwili nasileniana 10. Stosowała dostępne bez recepty lekiprzeciwbólowe, ale nie zmniejszały one natężeniabólu. Znaczącej ulgi nie przynosiły również niesteroidoweleki przeciwzapalne (NSLPZ) zleconeprzez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej anizabiegi fizjoterapeutyczne iblokady okołostawowewykonywane przez ortopedę. Pacjentka oceniaładotychczasowe leczenie jako nieskuteczne.
Ryc. Skale oceny natężenia bólu. A – numeryczna (NRS), B – wzrokowa skala analogowa(VAS)
Komentarz
Ból definiuje się jako nieprzyjemne doznanie czuciowe iemocjonalne związane zaktualnym lubpotencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywane wkategoriach takiego uszkodzenia.1 Ból ostrytowarzyszy człowiekowi od najwcześniejszych lat imimo że jest odczuciem nieprzyjemnym, spełniafunkcję ostrzegawczo-obronną. Może być sygnałempotencjalnego lub istniejącego zagrożenia, objawemchoroby, atakże naturalną konsekwencjąurazu albo zabiegu operacyjnego. Ból przewlekłytraci charakter ostrzegawczo-obronny, staje sięchorobą samą wsobie iniesie cierpienie.2,3 Odczuwaniebólu, próg bólu itolerancja na ból sąindywidualnie zmienne izależą od: czynnikówgenetycznych, wieku, płci, stanu hormonalnego, czynników środowiskowych, kulturowych isocjalnych,poziomu stresu, rodzaju stymulacji bólowejoraz miejsca uszkodzenia.2
Ból zawsze jest odczuciem wielowymiarowym isubiektywnym. Nie ogranicza się ono tylko do fizjologicznegoprocesu przewodzenia impulsu nerwowego,ale obejmuje także emocje, cierpienie, postawęwobec bólu oraz jego ekspresję. Nie ma we współczesnejpraktyce klinicznej badania laboratoryjnegoani obrazowego, które pozwoliłoby na stwierdzeniebólu iobiektywną ocenę jego natężenia, dlategostandardem pozostaje ocena subiektywna. Indywidualneodczuwanie bólu nie musi się wiązać zwidocznymuszkodzeniem tkanek, nie musi też byćproporcjonalne do stopnia uszkodzenia.
U osób cierpiących zpowodu bólu ostrego (pooperacyjnego,pourazowego) obserwuje się charakterystyczneobjawy związane zaktywacją układuwspółczulnego – przyspieszenie tętna ioddechuoraz wzrost ciśnienia tętniczego. Objawy takie niewystępują wprzypadku bólu przewlekłego, niezależnieod jego nasilenia.3
Kliniczną ocenę bólu powinien przeprowadzićkażdy lekarz, ratownik medyczny ipielęgniarka, uktórych pacjent poszukuje pomocy; do nich równieżnależy wdrożenie odpowiedniego postępowaniaprzeciwbólowego.
Podstawowe narzędzia służące do rozpoznania ioceny bólu to:3
1) wywiad kliniczny
2) subiektywne skale natężenia bólu
3) badanie przedmiotowe
4) kwestionariusze.
Wywiad isubiektywne skale oceny bólu nadalsą podstawowym standardem wklinicznej oceniepacjenta zbólem, niezależnie od jego etiologii irodzaju.
W przypadku chorych zbólem ostrym, na przykładkolkowym, charakterystyczny wywiad, ocenanatężenia bólu oraz badanie przedmiotowe umożliwiająrozpoznanie choroby, wdrożenie leczeniaprzyczynowego oraz objawowego zzastosowaniemindywidualnie dobranych analgetyków, co zwyklepozwala na skuteczne uśmierzenie bólu. Uchorych zbólem przewlekłym, na przykład wprzebieguchoroby zwyrodnieniowej stawów lub neuralgiipopółpaścowej, wwywiadzie powinno się zebraćinformacje o:2
1) aktualnym imaksymalnym natężeniu bólu
2) czasie trwania bólu ijego powtarzalności (stały,napadowy, nawracający)
3) czynnikach nasilających izmniejszających ból
4) lokalizacji ipromieniowaniu bólu (opis lub oznaczeniena diagramie zsylwetką ciała)
5) charakterze bólu (tępy, ostry, piekący, palący,kłujący, jak rażenie prądem)
6) wpływie bólu na podstawowe aspekty jakościżycia (nastrój, sen, funkcjonowanie, pracazawodowa)
7) stosowanych lekach przeciwbólowych iinnychmetodach leczenia (np. fizjoterapia, blokady,akupunktura)
8) skuteczności stosowanego leczenia przeciwbólowegooraz objawach niepożądanych
9) innych objawach towarzyszących bólowi(np. przeczulica na dotyk, drętwienie).
Obecnie najczęściej stosowaną inajbardziejzrozumiałą dla większości pacjentów skalą natężeniabólu jest NRS (ryc. A). Jest ona łatwa wzastosowaniu, azarazem – wporównaniu zinnymi– bardzo czuła imiarodajna. Wyróżnia się wniej 11 stopni, gdzie 0oznacza całkowity brakbólu, a10 – najsilniejszy wyobrażalny ból. NRSpoleca się obecnie do stosowania wpraktyce klinicznejzarówno do oceny bólu ostrego, jak iprzewlekłego.Cyklicznie powtarzana ocena natężeniabólu wskali NRS umożliwia ocenę skutecznościleczenia przeciwbólowego. Ocena ta nie jest czasochłonna imoże jej dokonać każdy pracownikochrony zdrowia.2,3
Rzadziej stosowana wzrokowa skala analogowa(visual analogue scale – VAS; ryc. B) ma formęgraficzno-opisową. Pacjent wskazuje natężeniebólu palcem lub suwakiem na skali wpostaci10-centymetrowej linijki, nadając mu – podobniejak wNRS – wartość od 0(bez bólu) do 10 (najsilniejszywyobrażalny ból). 10–25% badanych wtensposób ma jednak problemy zoceną bólu.2,3
U osób, które mają kłopoty zoceną bólu wskaliNRS lub VAS, można zastosować 5-stopniową skalęsłowną, zużyciem prostych określeń – bez bólu,ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia.3
W ocenie natężenia bólu udzieci iosób zograniczonymifunkcjami poznawczymi można sięgnąćpo skale obrazkowe (przedstawiające różne wyrazytwarzy), au osób nieprzytomnych wykorzystać klasyfikacje oparte na zachowaniu (grymasytwarzy, ułożenie ciała). Jeśli chory nie jest wstaniesam ocenić bólu (np. chory zupośledzeniemumysłowym lub otępieniem), natężenie bólu możeoceniać zespół sprawujący nad nim opiekę na podstawiejego zachowania (tzw. behawioralna ocenabólu).2,3
Natężenie bólu powinno się oceniać regularnie, wzależności od rodzaju bólu. Wprzypadku osób zbólem ostrym (pooperacyjny, pourazowy, kolkowy)ocenę taką powinno się powtarzać co najmniej 4razy wciągu doby, aw przypadku chorych hospitalizowanych zbólem przewlekłym – przynajmniej 2razy wciągu doby. Wynik należy każdorazowoodnotować whistorii choroby, co pozwala równieżna monitorowanie skuteczności zastosowanego leczeniaprzeciwbólowego.3
Kolejnym elementem klinicznej oceny chorego zbólem jest badanie przedmiotowe. Przeprowadzasię je zgodnie zogólnie przyjętymi standardamize szczególnym uwzględnieniem:3
1) podstawowego badania układu mięśniowo-szkieletowego(postawa ciała, zakres ruchomościstawów, badanie punktów tkliwych)
2) badania neurologicznego (ocena zaburzeń czucia,odruchy ścięgniste, siła mięśniowa)
3) oceny zachowań bólowych (grymasy, westchnienia,drażliwość, utykanie, unieruchomienie).
Opis przypadku cd.
W badaniu przedmiotowym uchorej stwierdzononiewielkie ograniczenie ruchomości kręgosłupa wodcinkach szyjnym ilędźwiowym, punkty tkliwe wmięśniach grzbietu, okolicy stawów łokciowych ikolanowych oraz tkliwość wnadbrzuszu.Nie stwierdzono zaburzeń czucia powierzchniowegoani głębokiego. Kobieta, pomimo znacznegonatężenia bólu (8–9 wNRS), spokojnie ilogicznieodpowiadała na zadane pytania, nie zaobserwowano uniej także nasilonych zachowań bólowych.
Charakterystyczny wywiad wraz zbadaniemprzedmiotowym, wktórym stwierdzono punktytkliwe, umożliwił rozpoznanie ukobiety fibromialgii.Określony na podstawie aktualnychkryteriów ACR 20164 wskaźnik rozległości bólu(WPI) wynosił 8(ból był występował wokolicystawów łokciowych ikolanowych, symetrycznie wodcinku piersiowym ilędźwiowym grzbietu), awskaźnik nasilenia objawów (SSS) wynosił 7(występowały zaburzenia poznawcze, zaburzeniasnu, depresja iból głowy).
Komentarz
Wwywiadzie uopisywanej chorej zwraca uwagęduże natężenie bólu (8–9 wNRS) przy braku zachowańbólowych. Sytuację taką można często obserwować uchorych ztzw. funkcjonalnymi zespołamibólowymi (np. atypowy ból twarzy, zespół jelitadrażliwego, fibromialgia, nieswoisty ból krzyża).Przy niestwierdzeniu istotnych nieprawidłowości wbadaniu przedmiotowym tak wysoka punktacja wskali NRS może być dla niedoświadczonegolekarza myląca iprowadzić do bagatelizowaniadolegliwości chorego albo do przypisania mu nerwicylub innych zaburzeń psychicznych. Należypamiętać, że ból jest zawsze taki, jakim go opisujechory. Jeżeli zachowanie chorego jest wocenielekarza nieadekwatne do natężenia bólu, należysię zastanowić, czy istnieją jakiekolwiek czynnikipsychologiczne iemocjonalne, które mogą nasilaćból (np. obniżony nastrój, trudna sytuacja rodzinna,stres lub zmęczenie). Uwszystkich cierpiących zpowodu bólu przewlekłego dochodzi także do pogorszeniajakości życia, dlatego zawsze zaleca sięocenę wpływu bólu na nastrój, sen, czynności dniacodziennego ipracę zawodową oraz wdrożenie odpowiedniegoleczenia, na przykład włączenie lekówprzeciwdepresyjnych albo poprawiającychjakośćsnu.3 Zmyślą ochorych zbólem przewlekłym opracowanoskale wielowymiarowe wpostaci kwestionariuszy(np. Fibromyalgia Survey Questionnaire,Oswestry Disability Index, Brief Pain Inventory),które służą do oceny nie tylko natężenia bólu, alerównież jego wpływu na funkcjonowanie chorego,aktywność fizyczną, samopoczucie ijakość życiazależną od stanu zdrowia. Wypełnienie szczegółowychkwestionariuszy wymaga znacznie więcejczasu niż opisane wcześniej skale, dlatego stosujesię je wporadniach leczenia bólu uwybranych chorych.Zwykle są one dostosowane do określonegorodzaju bólu (np. bólu wnarządzie ruchu), azawarte wnich pytania są ściśle ukierunkowanena rozpoznanie lub wykluczenie wybranego zespołubólowego.3
Opis przypadku cd.
U chorej zlecono wykonanie badań laboratoryjnych wcelu wykluczenia chorób przebiegającychpod maską fibromialgii: badanie morfologii krwioraz oznaczenie wsurowicy stężeń białka C-reaktywnego,wapnia ityreotropiny oraz aktywnościkinazy kreatynowej. Nie zaleca się wtakichprzypadkach badań obrazowych ani rutynowegooznaczania autoprzeciwciał.
Komentarz
Po wstępnym rozpoznaniu przyczyny bólu zawszenależy rozważyć, czy istnieją wskazania do wykonaniabadań laboratoryjnych iobrazowych, anastępnie dostosować ich zakres do sytuacjiklinicznej danego pacjenta. Służą one raczej wykluczeniupoważnej, potencjalnie odwracalnejchoroby organicznej (np. złamanie osteoporotyczne)niż potwierdzeniu występowania bólu przewlekłego.Badania obrazowe pozwalają na identyfikacjęźródła bólu, ale wpraktyce klinicznejnie obserwuje się na przykład korelacji pomiędzyocenianym na RTG zaawansowaniem zmian zwyrodnieniowych anatężeniem bólu.3 Końcowymetapem klinicznej oceny bólu jest ustalenie rozpoznaniazespołu bólowego iw miarę możliwościidentyfikacja przyczyny bólu. Ocena czynnikówpsychologicznych wpływających na natężenie bóluumożliwia także ustalenie wskazań do ewentualnejkonsultacji psychologicznej. Nawet jeżeli nieuda się ustalić przyczyny dolegliwości bólowych,należy niezwłocznie wdrożyć zindywidualizowaneleczenie przeciwbólowe, anastępnie monitorowaćjego skuteczność. Rozpoczynając farmakoterapię,trzeba się kierować nie tylko natężeniem bólu,patomechanizmem danego zespołu bólowego, alerównież indywidualnym uwarunkowaniami pacjenta(m.in. chorobami współistniejącymi, przyjmowanieminnych leków, uczuleniem).
Opis przypadku cd.
Chorej zlecono leczenie skojarzone – ćwiczenia aerobowe,balneoterapię oraz farmakoterapię (amitryptylina25 mg na noc). Pomimo dużego nasilenia bólunie zastosowano silnych analgetyków opioidowych, gdyż są one nieskuteczne wtym zespole bólowym.Zalecono wizytę kontrolną za miesiąc.
Komentarz
Obecnie wmedycynie bólu zaleca się stosowanie farmakoterapiiopartej na patomechanizmie powstawaniabólu inatężeniu bólu. Ból silny może występowaćzarówno wchorobie zwyrodnieniowej stawów(ból receptorowy zapalny), wneuralgii popółpaścowej(ból neuropatyczny), jak i– jak wopisywanymprzypadku – uosób zbólem funkcjonalnym (bóldysfunkcyjny). Natężenie bólu nie informuje więc ojego patomechanizmie. Jednocześnienależy pamiętać,że analgetyki nieopioidowe (paracetamol,NSLPZ) nie będą skuteczne wbólu odużym natężeniu(>6–7 wNRS). Farmakoterapię trzeba więcdobrać indywidualnie do potrzeb danego pacjenta ido rodzaju zespołu bólowego.
Opis przypadku cd.
Kobieta zgłosiła się do poradni po miesiącu. Natężeniebólu wczasie wizyty oceniła na 6w NRS, po wysiłkufizycznym ból się nasilał (ok. 7w NRS). Ulgę wdolegliwościach oceniała jako małą. Poprawiły sięjednak jakość snu inastrój. Pojawiły się objawy niepożądaneleczenia (zwroty głowy isenność), woceniechorej oakceptowalnie małym nasileniu. Zaleconokontynuację leczenia niefarmakologicznego,próbę zwiększenia dawki amitryptyliny do 50 mgna noc pod kontrolą objawów niepożądanych orazkonsultację psychologiczną wporadni leczenia bólu.
Komentarz
Skuteczność leczenia przeciwbólowego powinnabyć monitorowana. Na przykład uchorych zbólemostrym należy każdorazowo odnotować whistoriichoroby stopień ulgi po podaniu analgetyku orazewentualne objawy niepożądane.
U chorych zbólem przewlekłym wtrakcie wizytkontrolnych powinno się uwzględnić:3
1) aktualne natężenie bólu
2) natężenie bólu wciągu ostatniego tygodnia
3) ulgę wbólu osiągniętą wwyniku zastosowanegoleczenia (w skali słownej: całkowita, umiarkowana,mała, brak ulgi wbólu)
4) stopień kontroli bólu między dawkami lekuprzeciwbólowego
5) działania niepożądane leków przeciwbólowych.
Zmniejszenie natężenia bólu ostrego iprzewlekłegojest miarą skuteczności leczenia choroby– optymalne jest uzyskanie zmniejszenia bóludo 2–3 wNRS, zarówno wspoczynku, jak iw ruchu. Uniektórych chorych zbyt duża dawka analgetyku(np. opioidowego) może oczywiście zmniejszyćnatężenie bólu do 0, ale wówczas należy sięliczyć zwystąpieniem objawów niepożądanych(np. senności, sedacji). Wleczeniu bólu optymalnymwynikiem jest uzyskanie ulgi wbólu przyminimalnych, akceptowanych przez chorego objawachniepożądanych.
Szczególną sytuacją kliniczną jest ocena chorego zbólem neuropatycznym. Wcelu identyfikacjikomponentu neuropatycznego proponuje się stosowanieprostego przesiewowego kwestionariuszaDN4 (Douleur Neuropathique en 4Questions;tab.). Jeśli liczba odpowiedzi twierdzących jestwiększa niż 4na 10, oznacza to, że ból ma charaktergłównie neuropatyczny.5
Zapamiętaj
• Ocena natężenia bólu umożliwia:
– stwierdzenie obecności bólu jako objawu choroby (ostrej lub przewlekłej)
– podjęcie decyzji okonieczności dalszej diagnostyki przyczyny bólu (u chorego zbólem przewlekłym lub ostrym – gdy zachodzi zmiana charakterubólu lub jego nagłe nasilenie albo gdy pojawia się nowy zespół bólowy).
• Do zastosowania odpowiedniego leczenia bólu niezbędna jest odpowiedniakomunikacja pomiędzy lekarzem apacjentem.
• Sposób leczenia bólu zależy od jego natężenia ipatomechanizmu.
• Indywidualne dobranie rodzaju isiły analgetyku pozwala na utrzymaniekorzystnego bilansu pomiędzy efektem przeciwbólowym aobjawami niepożądanymi.
• Zmniejszenie natężenia bólu jest miarą skuteczności leczenia choroby – optymalnejest uzyskanie zmniejszenia bólu do poziomu 2–3 wskali numerycznej(NR S), zarówno wspoczynku, jak iw ruchu.
• Błędami popełnianymi wocenie bólu są:
– brak regularnej oceny natężenia bólu
– brak czasu
– nadmierne skupianie się na samej chorobie będącej przyczyną bólu
– bagatelizowanie dolegliwości bólowych pacjenta lub brak wiary wichprawdziwość.
| Tabela. Kwestionariusz bólu neuropatycznego DN45 | ||
|---|---|---|
| Pytanie | Tak | Nie |
| wywiad | ||
| Czy ból charakteryzuje się 1lub kilkoma cechami podanymi poniżej? | ||
| 1pieczenie | ||
| 2 bolesne uczucie zimna | ||
| 3 wrażenie porażenia prądem | ||
| Czy ból wiąże się z1 lub kilkoma objawami podanymiponiżej, występującymi na tym samym obszarze? | ||
| 4 mrowienie | ||
| 5kłucie | ||
| 6 drętwienie | ||
| 7 swędzenie | ||
| badanie przedmiotowe | ||
| Czy ból jest zlokalizowany na obszarze, wktórym badaniewykazuje? | ||
| 8osłabienie czucia dotyku | ||
| 9 osłabienie czucia przyukłuciu | ||
| Czy ból pojawia się lub ulega nasileniu pod wpływem | ||
| 10 potarcia pędzelkiem | ||
Zgodnie znowelizacją Ustawy oprawachpacjenta iRzeczniku Praw Pacjenta od maja2017 roku „1. Pacjent ma prawo do leczenia bólu.2. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnychjest zobowiązany podejmować działania polegającena określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniubólu oraz monitorowaniu skuteczności tegoleczenia” (art. 20a). Wszyscy lekarze, pielęgniarki iratownicy medyczni powinni więc posiadać podstawowąwiedzę na temat klinicznej oceny bóluoraz podstawowych metod leczenia bólu ostrego iprzewlekłego.
Piśmiennictwo:
1. Merskey H., Bogduk N.: Klasyfikacja bólu przewlekłego. Red. wyd. pol. J. Dobrogowski,J. Wordliczek, J. Bromboszcz, Kraków, Wyd. Rehabilitacja Medyczna, 1999
2. McMahon S.B., Koltzenburg M., Tracey I., Turk D.: Wall & Melzack’s Textbook of Pain,6th Edition. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2013
3. Dobrogowski J., Przeklasa-Muszyńska A., Kołłątaj M.: Kliniczna ocena chorego zbólem.W: Leczenie bólu. Red. J. Wordliczek, J. Dobrogowski, Warszawa, Wyd. Lek. PZWL,2017: 301–328
4. Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.A. iwsp.: 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgiadiagnostic criteria. Semin. Arthritis. Rheum., 2016; 46: 319–329
5. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H. iwsp.: Comparison of pain syndromes associatedwith nervous or somatic lesions and development of anew neuropathic pain diagnosticquestionnaire (DN4). Pain, 2005; 114: 29–36
Wybrane treści dla pacjenta
Ból podczas oddawania moczu (mikcji)Ból występujący podczas oddawania moczu jest najczęściej objawem zakażenia układu moczowego, ale może być również spowodowany chorobą przenoszoną drogą płciową (głównie umężczyzn).
DyspepsjaDyspepsja to zespół objawów powodujących dyskomfort związany zprzyjmowaniem pokarmów itrawieniem – ból wgórnej części brzucha, uczucie pełności po jedzeniu, wczesne uczucie sytości, nudności iwymioty. Najczęściej występuje dyspepsja czynnościowa, czyli bez uchwytnej przyczyny.
Zaparcia czynnościoweZaparcie czynnościowe to rodzaj zaparcia, czyli zbyt małej częstości wypróżnień lub sytuacji, kiedy pacjent oddaje twardy stolec zwysiłkiem itowarzyszy temu uczucie niepełnego wypróżnienia. Wzaparciu czynnościowym nie ma choroby organicznej, która powodowałaby zaparcie. Jest ono skutkiem nieprawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego, na które składa się wiele czynników: nieprawidłowa dieta, siedzący tryb życia oraz złe nawyki związane zwypróżnianiem się (wstrzymywanie stolca mimo odczuwania parcia). Wleczeniu stosuje się przede wszystkim modyfikację trybu życia oraz leki
Dieta wzaparciachW znacznym stopniu na występowanie zaparć wpływa styl życia inieprawidłowe nawyki żywieniowe. Ichoć stres, spożywanie posiłków wpośpiechu oraz brak aktywności fizycznej może sprzyjać zaparciom, to wkażdej sytuacji należy wykluczyć zmiany chorobowe iorganiczne.
ZaparciaZaparcie to zbyt mała częstotliwość wypróżnień itowarzyszące temu objawy. Zaparcia są częste, ajeśli występują przewlekle, to najczęściej ich przyczyną są zaburzenia czynnościowe (czyli nie są związane zchorobą organiczną). Leczenie polega na wprowadzeniu nawyków sprzyjających prawidłowym wypróżnieniom: aktywności fizycznej oraz przyjmowaniu odpowiedniej ilości płynów ibłonnika.
Zaparcia udzieciJako zaparcie stolca traktuje się zbyt długie odstępy pomiędzy wypróżnieniami (wypróżnienia rzadziej niż 2 razy wtygodniu) i/lub oddawanie stolców zdużym wysiłkiem.
